楚雄州醫保局經辦服務“全州通辦”綜合柜員窗口
2019年2月28日，楚雄彝族自治州醫療保障局正式掛牌成立。五年來，楚雄州醫療保障局始終堅持以人民為中心的發展思想，凝心聚力、攻堅克難、篤行不怠，著力完善制度、深化改革、提升服務，在服務全州發展大局、減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定中彰顯責任擔當。
建制度 構建多層次醫療保障體系
一直以來，楚雄州醫療保障局牢固樹立以人民為中心的發展思想，以健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系為目標，積極構建以基本醫保為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底，商業健康保險、醫療互助等有效銜接并協同發展的多層次醫療保障體系。五年來，全州基本醫療保險參保率由101.6%增長至103.2%，享受醫保待遇人次從2018年的1500.32萬人次增長到2023年的1822.89萬人次。
全州醫療救助對象由農村擴大到城市、由居民拓展至職工，率先在全省統一依申請醫療救助工作，因病致貧重病患者得到了及時救助。建立城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制，成功創建全省唯一一個國家“兩病”門診用藥保障和健康管理示范城市。累計為329.42萬人次“兩病”患者減輕門診用藥負擔1.1億元，該做法被省委深改委列為2023年第二批五個改革試點經驗之一在全省推廣。率先建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制，參保人員普通門診費用納入統籌基金報銷，實現統籌基金社會“大共濟”和個人賬戶家庭“小共濟”。啟動實施“楚雄惠民�！保谌÷氏葘崿F“醫保+惠民�！币徽臼嚼碣r，將醫保目錄外費用納入保障范圍，彌補了商業健康保險短板。
五年來，楚雄州醫療保障局推進以DRG付費為主，按病種、按分段包干與床日、按人頭、按項目付費的多元復合醫保支付方式改革。DRG付費改革醫療機構覆蓋率達100%，病種覆蓋率達92.94%，試行對1217個病種開展預住院管理，精神�？漆t院精神類疾病住院按定額包干標準付費，并出臺“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法，全面推進縣域緊密型醫共體和城市醫療集團醫保資金打包付費改革，不斷提升醫保管理服務效能。
勇擔當 服務經濟社會發展大局
聚焦醫保領域民生問題，楚雄州通過綜合研判，確定藥品供應保障及參�；颊弋惖鼐歪t直接結算、醫保目錄用藥管理減輕群眾自費負擔、國家談判藥品“雙通道”處方流轉等14個專項行動方案，實現了定點醫療機構當月申報的費用次月完成結算支付，醫療費用零星報銷從收單之日起30日內兌付到個人賬戶，省內基本醫保關系轉移與個人賬戶余額劃轉全網辦、隨同辦、秒到賬。通過統一規范“兩定”醫藥機構服務協議和補充協議、醫保經辦規程，醫藥機構從申請受理到醫保結算開通從過去的一年時間壓縮至30個工作日內完成，率先出臺《醫保藥品“雙通道”醫保支付管理辦法》，將零售藥店納入醫保支付供應保障范圍。
楚雄州率先在全省實現新冠患者救治費用“一站式”結算，患者費用“零自付”；第一時間出臺實施新冠疫情轉段“乙類乙管”醫保18條措施，確保政策調整不影響患者救治；制定出臺助企紓困保市場穩增長醫保措施，3957戶企業享受“免申即享”緩繳政策，共緩繳9387.63萬元。鞏固脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興，全州47.92萬農村低收入人口實現基本醫保、大病保險、醫療救助全覆蓋，政策范圍內住院醫療費用報銷比例超過90%，五年來累計為965.48萬人次困難群眾減負2.9億元。全力支持醫藥產業發展，楚雄醫藥企業生產的130余個藥品進入國家醫保目錄，35個院內制劑、516個中藥顆粒納入全省基本醫療保險支付范圍，有力助推生物醫藥大健康產業發展。
近年來，楚雄州醫療保障局持續強化公開曝光對醫保違法違規行為的震懾效應，五年來全州共公開曝光具有代表性和警示教育作用的典型案例351例。
優服務 老百姓獲得感幸福感明顯提升
將解決人民群眾“看病貴”的問題作為醫保工作突破口，楚雄州快速推進藥品耗材集中帶量采購，五年來，共參加集采藥品24批672種，覆蓋化學藥、中成藥、生物藥，平均降價幅度57.6%，集采耗材18批35類，平均降價幅度84.09%，累計節約集采藥品耗材采購資金4.16億元；2020年率先在全省開展400個品種中藥配方顆粒集采，平均降價28.7%，連續三次調整醫療服務價格823項，定價5項彝醫項目價格，降低大型設備檢查檢驗項目價格151項，一批高價藥品耗材通過集采降價，有效緩解群眾看病貴的問題。
以群眾的辦事感受為標準，楚雄州醫療保障局大力推進經辦服務網上高效辦、下沉就近辦、延伸便捷辦、州內一次辦，推動經辦服務從“有沒有”向“優不優”轉變。全省率先實施醫保經辦服務事項全部實現“一窗通辦”，把原來分事項、分窗口、分環節等“碎片化”服務方式，轉變為前臺綜合受理、后臺分類審批、統一窗口出件的新模式。全面實施門診特慢病待遇確認備案“全州通辦”9萬余人次，全省率先實現新生兒落地參保。全州建立起1318個基層醫保服務站（點），按照“只減不增”“最少必須”原則，最大程度精簡辦理時限和證明材料，辦件承諾時限平均在法定時限基礎上縮減比例達65%。醫保經辦事項100%入駐政務服務大廳，實現了醫療保障經辦40個服務事項，辦事群眾在任何一個窗口都可以辦結。
目前，楚雄州醫保電子憑證激活率達93.61%，在全省各州市排名第一；醫保移動支付上線定點醫療機構59家，數量居全省第一；醫保業務綜合服務終端應用部署定點醫藥機構262家，數量居全省前列；醫保電子處方“雙通道”流轉結算數量居全省第一，群眾看病就醫購藥進入“碼時代”“臉時代”。
五年來，楚雄州醫療保障局著力構建政府監管、社會監督、行業自律和個人守信的全方位監管格局。2019年以來持續開展打擊欺詐騙保專項治理，綜合運用協議管理和行政執法等方式，共查處醫保違法違規定點醫藥機構7569家次，追回基金1.95億元。并建立打擊欺詐騙保工作聯席會議制度，充分發揮醫保、法院、檢察院、公安、司法、衛健、市場監管等19部門的職能職責，實施多部門聯合檢查，形成監管合力。先后聘請146名醫療保障基金監管社會監督員對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督，逐步實現政府監管與社會監督緊密結合。
強黨建 激發醫保工作新動能
楚雄州醫療保障局始終堅持和加強黨對醫保工作的領導，牢牢把握醫療保障工作政治方向，扛牢壓實管黨治黨政治責任，通過抓實政治型、學習型、實干型、模范型、服務型“五型”醫保建設，創新“黨建+學習”，提升醫保治理能力；“黨建+宣傳”，講好醫保故事；“黨建+業務”，打造醫保暖心服務。五年來，該局被表彰為全國醫療保障工作先進集體1個，推薦表彰全省醫療保障工作先進集體3個、先進個人7名，州級各部門評選表彰（表揚）14人次。
2021年、2022年干在實處，走在前列大比拼考核為“優秀”；2019年至2023年連續五年基金監管綜合排名全省前3名；列為全省唯一一個國家醫保局信息直報點，2022年、2023年獲國家醫保局評選為優秀信息直報點；2020年至2023年醫保服務窗口連續四年被評為優秀服務窗口；2022年獲省醫保局表揚為全省開展“局長處長科長走流程”活動表現突出單位并被州審改辦作為典型經驗在全州進行推廣。
通訊員 荀亞東
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